¡Sabias que! El Diario Oficial de la Federación
dio a conocer el día 30 de septiembre de
1999 la Norma Oficial Mexicana N° 168 el
cual lleva por nombre Expediente Clínico el cual participaron algunas
secretarias de salud pública de toda la República e incluso instituto de salud
publica.
El cual nos habla de la importancia, del mismo
y saber como unificar actualizar y
manejar expediente clínico como un documento médico legal de gran importancia
para cada uno de nuestros pacientes .
Posterior a esto encontraras la relaciones de
esta norma con otras por lo cual te sugiero amigo odontologo que
tomes en cuenta estas 5 que te serán de gran ayuda:
NOM-003-SSA2-1993, NOM-007-SSA2-1993,NOM-013-SSA2-1994,
NOM-015-SSA2-1994, NOM-024-SSA2-1994
En esta norma nosotros como promotores de
salud odontológica tenemos que saber la estructura de dicho expediente el cual
la norma oficial mexicana lo plantea de la siguiente manera:
ESTRUCTURA DEL EXPEDIENTE MEDICO PARA EL
ODONTOLOGO PARA CONSULTA EXTERNA E INCLUSO PARA PRESTADORES DE SERVICIOS
MEDICOS
Historia Clínica.
Constará de: interrogatorio, exploración
física, diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente:
Interrogatorio:
Ficha
de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos
(incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto), y no patológicos,
padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e
interrogatorio por aparatos y sistemas.
Exploración física.- Deberá tener como mínimo:
habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial,
frecuencia cardíaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax,
abdomen, miembros y genitales.
Resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros.
Terapéutica empleada y resultados obtenidos.
Diagnósticos o problemas clínicos.
Nota de evolución.
Debemos elaborarla nosotros como médicos odontólogos
cada vez que proporcionamos atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el
estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
•Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo
y otras adicciones)
•Signos vitales
•Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento.
•Diagnósticos y Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de
medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad.
En el caso de control de embarazadas, niños
sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse
conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.
Nota de Interconsulta.
La solicitud deberá elaborarla el médico
cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.
La elabora el médico consultado, y deberá
contar con:
•Criterios diagnósticos
•Plan de estudios
•Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y Demás que marca el numeral
Nota de
referencia/traslado.
De requerirse, deberá elaborarla un médico del
establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con que se envía al paciente;
constará de:
◦ Establecimiento que envía
◦ Establecimiento receptor
Resumen
clínico, que incluirá como mínimo:
Motivo de envío; Impresión diagnóstica
(incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones); Terapéutica empleada.
CUANDO DOMINES TODAS ESTAS CARACTERÍSTICAS PECULIARES DEL EXPEDIENTE TENDRÁS QUE TENER EN CUENTA COMO REALIZAR UNA NOTA MEDICA
DE URGENCIAS AQUÍ TE PRESENTO EL ORDEN
Inicial.
Deberá elaborarla el médico y deberá contener
lo siguiente:
• Fecha y hora en que se otorga el servicio
• Signos vitales
• Motivo de la consulta
• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su
caso
• Diagnósticos o problemas clínicos, Resultados de estudios de los
servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; Tratamiento y
Pronóstico.
Nota de evolución
•Encontraras también como realizar una nota médica a nivel hospitalario
recuerda somos prestadores de servicios médicos.
Consentimiento
informado:
Donde le vas a explicar sobre los beneficios y
las posibles complicaciones ante un fracaso del tratamiento y en el cual va a
firmar el paciente de que esta enterado y acepta lo que se le va a realizar.
·
OJO SOLO PODRÁS TENER BAJO
RESGUARDO EL EXPEDIENTE CLÍNICO DURANTE 5 AÑOS.
Se debe tener en cuenta que la historia clínica
es un expediente médico legal el cual está bajo resguardo de la institución y
que es de carácter privado en el cual solo personal autorizado como: la autoridad
judicial, órganos de procuración de justicia, autoridades sanitarias, así como
el consejo de arbitraje médico para la regulación médica. (CONAMED).
Es de suma importancia anotar la fecha y lo
que se le está realizando al paciente para cualquier aclaración y como respaldo
para resolver alguna situación de tipo jurídico.
